Fragebogen

Starke Brillen - Starke Frauen

Eine private Homepage

Starke Brillen – starke Frauen

 

Der Fragebogen

 

Bitte alle Seiten vollständig ausgefüllt und unterschrieben per klassischer Post mit einer Kopie Deines Personalausweises einsenden an:

 

Veit Kornberger, Bellscheider Weg 33, D-40883 Ratingen; Telefon: 02102-66921

 

 

Teil 1 - Formelles

 

1. Kontaktdaten (dienen nur der Kommunikation, werden nicht veröffentlicht):

 

Name, Vorname: ________________________________________________________

 

Straße, Nr.: ________________________________________________________

 

PLZ Ort: ________________________________________________________

 

Telefon: ________________________________________________________

 

E-Mail: ________________________________________________________

 

2. persönliche Daten (werden nicht veröffentlicht):

 

Geburtsdatum: _______________________________________________________

 

Ausweis-Nummer: _______________________________________________________

 

3. Zustimmung zur Veröffentlichung von persönlichen Angaben und von Fotos:

 

Mit der jederzeitigen gewerblichen Veröffentlichung der Angaben im „Teil 2 – Inhaltliches“ und der zu diesem Zweck von mir gemachten Fotografien erkläre ich mich uneingeschränkt und unentgeltlich einverstanden. Die Rechte der Fotos liegen beim Fotografen bzw. dem Herausgeber der Veröffentlichung. Dies umfasst auch die Angaben auf Seiten 2 und 3 und auf den von mir eingereichten Zusatzblätter. Alle von mir gemachten Angaben habe ich wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen gemacht und sichere die Richtigkeit zu.

 

 

 

Ort, DatumUnterschrift

 

Teil 2 - Inhaltliches

 

4. Name bei Veröffentlichung

 

Die Veröffentlichung meiner Angaben und der von mir zu diesem Zweck angefertigten Fotografien sollen unter meinem echten Vornamen / unter dem fiktiven Vornamen (*)

 

________________________________ erfolgen. Ein Nachname wird nicht veröffentlicht.

 

5. Erste Brille (Angaben, die Du nicht mehr weißt, versehe bitte mit einem Fragezeichen):

 

Meine erste Brille habe ich im Alter von ______ Jahren bekommen.

 

Meine erste Brille hatte folgende Werte:

 

R: _________ L: _________ .

 

 

Meine erste Brille besitze ich heute noch: J/N (*)

 

 

So ist aufgefallen, daß ich einen Sehfehler habe:

(erzähle hier Deine Geschichte, benutze ein Zusatzblatt, wenn Du möchtest, oder notiere in Stichworten) (nächste Seite)

 

 

 

6. Gefühle, als ich meine erste Brille brauchte (notiere hier, wie Du Dich gefühlt hast, als Dir klar geworden ist, daß Du nun eine Brille tragen würdest. Interessante Situationen sind: Gefühle beim ersten Bewusstwerden Deines Sehfehlers, beim ersten Augenarztbesuch, beim ersten Optikerbesuch, als Du zum ersten Mal durch Deine Brille geschaut hast, als Dich zum ersten Mal Deine nächsten Freunde, Deine Verwandten etc. mit Brille gesehen haben. Entscheide selbst, was Du berichten möchtest und verwende ein Zusatzblatt, wenn nötig.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Aktuelle Brille (z. B. vom Brillenpaß abschreiben, oder ihn kopieren):

 

Meine aktuelle Brille hat folgende Werte:

 

R: _________ L: _________ .

 

Um wieviel Dpt. haben sich die Werte zur letzten Brille verschlechtert/verbessert?

 

R: _________ L: _________ .

 

8. Andere Korrekturmöglichkeiten

 

Kontaktlinsen kommen für mich in Frage: J/N (*)

 

Falls „Nein“, warum?

 

________________________________________________________________________

 

Augenlaser kommt für mich in Frage: J/N (*)

 

Falls „Nein“, warum?

 

________________________________________________________________________

 

Eine Operation kommt für mich in Frage: J/N (*)

 

Falls „Nein“, warum?

 

________________________________________________________________________

 

9. Magst Du Dich mit Deiner Brille? J/N (*)

 

 

 

10. Trägst Du Deine Brille gerne? J/N (*)

 

 

 

11. Alle (oder die meisten) meiner bisherigen Brillen bewahre ich auf: J/N (*)

 

12. Ich besitze eine Zweitbrille in meiner Stärke: J/N (*)

 

13. Ich verwende eine alte, schwächerer Brille als Zweitbrille: J/N (*)

 

14. Hier kannst Du von einem besonderen Erlebnis berichten, das Du nur erlebt hast, weil Du eine starke Brille trägst (Das kann etwas Originelles, etwas Nachdenkliches, etwas Tragisches, etwas Erstaunliches, oder was Du auch immer berichten möchtest, sein. Führe die Erzählung gerne auf einem Extrablatt fort. Du kannst auch mehrere Geschichten erzählen, nur wahr müssen sie sein):

 

 

 

(*) Nichtzutreffendes streichen oder Zutreffendes deutlich einkreisen.

SODALES

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